Mededelingsplicht aanvraag DAK scooter Verzekeringen Abonnement
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten
en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Voor zover het aan
persoonsverzekering betreft (een persoonsverzekering is een verzekering die het leven of de gezondheid van een mens betreft) geldt dit laatste alleen als de derde
de leeftijd van 16 jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden
bij deze verzekering. Vragen: waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veranderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
2.Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heet ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heet bericht over zijn definitieve beslissing
het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in
het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld.
3.Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe lelden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervat. Indien u met
opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heelt hi
tevens het recht de verzekering op te zeggen.
JA, ik ga akkoord met de online ingediende aanvraag voor een
_______________________ verzekering, onder polisnummer____________________________
Naam en voorletters: _________________________________________
Geboortedatum________________ O Man O Vrouw
Adres: _____________________________
Postcode en woonplaats________________________
Telefoonnummer___________________ E-mailadres____________________________
IBAN (rekeningnummer) : ________________________
Ik wens de premie te betalen per: O maand O kwartaal O half jaar O Jaar
De premiebetaling is uitsluitend mogelijk door middel van automatische Incasso (geldt niet voor betaling per jaar), Door ondertekening van dit formulier geeft u tevens toestemming aan:
DAK Volmacht B. V. om doorlopende incasso-opdrachten te versturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te
schrijven wegens premie, kosten en assurantiebelasting voor
O deze verzekering O alle via DAK Volmacht lopende polissen;
uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven, overeenkomstig de opdracht aan DAK Volmacht B.V.
Incassant ID : NL31 DAK302377920000
De doorlopende machtiging wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier.
Algemene vragen (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)
Strafrechtelijk verleden
Bent u’) in de afgelopen acht jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
1.diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe;
O Nee
O Ja
2.vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de
vrijheid of het leven of een poging daartoe;
O Nee
O Ja
3. Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische
delicten?
O Nee
O Ja
Aanvullende vraag voor motorrijtuigverzekeringen:
een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan
50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?
O Nee
O Ja
Let op: ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heet opgelegd moet
u deze vragen met ‘ja’ beantwoorden.
Zo ja, geef dan in een aparte bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
(straf) maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar
Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Schadeverleden
Heeft u’) in de laatste vijf jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de
aangevraagde verzekering wordt gedekt?
O Nee
O Ja
Zo ja, vermeld dan in een aparte bijlage de betreffende feiten. Vermeld bij deze vraag in ieder geval de schadedatum, de schadeoorzaak, het uitgekeerde bedragen de naam en polisnummer van de betreffende maatschappij.
DAK Volmacht B.V. (KVK 30237792) is een 100% dochter van Coõperatie DAK u.a.
Eerdere verzekeringen
Is in de laatste acht jaar een verzekering van u”) opgezegd, geweigerd of tegen beperkende
voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?
O Nee
O Ja
Zo ja, vermeld dan in een aparte bijlage de betreffende feiten. Vermeld bij deze Vraag in ieder geval de reden van weigering of opzegging en/of de aard
beperkende voorwaarden, alsmede naam en polisnummer van de betreffende maatschappij.
Overige vragen
Bent u) in de afgelopen vijf jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de
rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?
O Nee
O Ja
Bent u”) in de afgelopen acht jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijk
misleiden van een financiële instelling?
O Nee
O Ja
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u)?
O Nee
O Ja
Zo ja, vermeld dan in een aparte bijlage een toelichting op de betreffende vraag(en).
Aanvullende vragen voor rechtsbijstandverzekeringen:
Was u) gedurende de afgelopen vijf jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WAO/:
WIA/Wajong- of ander geschil of betrokken geweest bij een verkeersongeval met
letselschade?
O Nee
O Ja
Verwacht u”) binnen afzienbare tijd bij een dergelijk geschil betrokken te raken?
O Nee
O Ja
Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u) werkt
saneringen, fusies of reorganisaties plaats?
O Nee
O Ja
Verwacht u) binnen afzienbare tijd betrokken te raken bij een geschil over uw
vermogen, zoals bijvoorbeeld een effectentransactie?
O Nee
O Ja
Zo ja, vermeld dan in een aparte bijlage een toelichting op de betreffende vraag(en).
Tot slot
Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf”) dat voor het
beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?
O Nee
O Ja
Zo ja, vermeld dan in een aparte bijlage een toelichting op deze vraag..
“) of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten.
Persoonsgegevens
De bij de aanvraag of het wijzigen van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door DAK Valmacht B.V., als gevolmachtigde van verzekeraars, verwerkt ten
behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de
voorkoming en bestrijding van fraude, voor statische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij
gegevens raadplegen bij de Stichting Cis te Zeist. Doelstelling hiervan is risicobeheersing en fraudebestrijding. Het privacyreglement van de Sichting ClS is van toepassing.
Zie www.stichtingcis.nl
Of een Van de personen die U wilt meeverzekeren, Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerkíng Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. In deze gedragscode Worden
rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst Van de gedragscode kan warden aangevraagd bij het informatiecentrum Van het
Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. telefoon: 070-333 87 77, www.verzekeraars.nl.
Klachteninstanties
Op deze verzekeringsovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing, Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden ingediend bij de
directie van DAK Valmacht via klachten@dak.nl of schriftelijk tax. de klachten coördinator, Postbus 672, 3430 AR Nieuwegein. Als het oordeel van de directie niet
bevredigend wordt geacht. kan men zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070-333 89 98
www.kifid.nl Degene die geen gebruik wil maken van deze klachten behandelings mogelijkheden of de behandeling hiervan niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen
aan de bevoegde rechter.
Belangrijk:
Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, zoals boven aan dit aanvraagformulier omschreven. Door
ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvraag kandidaat verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering
omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daar mee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Deze
voorwaarden liggen ter inzage bij DAK Valmacht of de adviseur door wiens bemiddeling de verzekeringsovereenkomst tot stand is gekomen. Op verzoek worden deze
polisvoorwaarden vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
Naam_________________________________
Handtekening________________________
Datum_______________
Bedenktijd
Op deze aanvraag van Ben verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden hebt ontvangen, de verzekering
ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende:
1. De bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen;
2. De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen:
3. De verzekering moet een contracttermijn voor onbepaalde tijd hebben;
4. Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
5. Op contracten waarvan, met uw toestemming. De (voorlopige) dekking ingaat voor dat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.
